医生是怎么知道我得了什么病的？医生确诊病症，需要从病人的症状、检测数据中找到关键信息，再运用科学的思维方法对这些信息反复推断、验证，最终找到病症的根源。 从某种意义上说，一个优秀的医生就是一位健康领域的“神探”。每一个病例的确认，都会经历一番跌宕起伏又出人意料的惊奇探索。 最近，一位 49 岁男子的看病经历颇为曲折，算得上是一个非常精彩的医学推理案件…… 这位男子是一名绘画师，近两个星期身体出了问题，主要症状是咳嗽，起初不怎么在意，不过最近还间断咳血，这下可吓坏了。于是赶紧去了医院，看了急诊。 01 迷雾重重 咳血？肺癌？ 急诊科医生老马仔细询问病史、咳血经过和咳血后的一些情况，接着又仔细查了体，然后对身边规培医生问道：“患者咳嗽为主要症状，虽然咳血量不多，但也不能大意，这个年龄的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道吗？” “支气管扩张、肺鳞癌、肺结核、肺炎、肺栓塞、心衰、肺动脉高压……”规培医师迅速把脑海中能想到的导致咳血的疾病背了出来。 老马微微点点头说到：“常见导致咳血的疾病基本上说出来了。现在患者没有大量咳血，生命体征平稳，需要尽快查明咳血原因，首先行胸部 CT 检查，然后采血做一些相关的化验检查。”  图库版权图片，不授权转载 绘画师怔住了，喉头动了一下，铁青着脸。显然，他的确是很害怕。 “能不能不穿刺，就能确诊呢？”过了一会，他才回过神来，神情变得很不自然，问住院医生。“我从小就怕痛，见不得血。如果要我做手术，那真的是很……很困难。” 住院医生“哭笑不得”，做个肺穿刺就吓成这样了，万一你真需要要做手术切除肿瘤，岂不是要了你老命。当然，这些话不能让患者知道，都是住院医生他自己心里头想的。 “我们有麻醉的，不会痛的。”住院医生试图说服患者同意肺穿刺。 “我听说有个叫做什么 PET-CT 的，也能诊断是不是恶性肿瘤，是吗？”患者没有接过住院医生的话茬，而是直接问了这个问题。 住院医生呃了一声，说：“PET-CT 是无创的检查，能协助判断肿物的良恶性和有没有远处转移，但那个也不是 100% 准确的。而且是自费项目，价格昂贵差不多得一万块钱吧。” “我能不能先做这个，做完这个如果能排除恶性肿瘤，就不用穿刺了吧？”绘画师问。 “你即使做了这个 PET-CT，可能还需要肺穿刺的。”住院医生说。 绘画师沉吟了一下，说：“我还是决定先做这个检查。” 住院医生请示了上级医生，说患者自己要求做个 PET-CT，而且很抵触肺穿刺。上级医生苦笑着表示很多患者都是这样，那就让他去做 PET-CT 吧，反正对我们的诊断和鉴别诊断也有一定的临床意义。 这天上午，就安排患者做了 PET-CT 检查。  图库版权图片，不授权转载 HIV？住院医生疑惑了。 上级医生解释说：“我总感觉这个患者没那么简单，在没有病理诊断的情况下，我们只能通过辅助检查来排除某些疾病，我们不要把思维固死在肿瘤这里了。万一患者是 HIV 感染，那很可能是感染性疾病，咱们就不用劝说患者做肺穿了。” 住院医生缓缓点点头，按照上级医生查房意见执行了。 很快，PET-CT 结果回报了，结论不支持恶性肿瘤。PET-CT 这个检查的结果还是比较有指导意义的，做检查时医生也会给患者静脉注射显影剂，恶性肿瘤细胞代谢非常活跃，摄取显像剂能力比正常细胞的高出很多倍，显影剂被恶性肿瘤细胞摄取后，图像上有明显的“亮点”，如果片子看到某个地方有很高浓度的显影剂集聚，恶性肿瘤的可能性就很高了。 但这个患者的 PET-CT 上没有很明显的亮点。 这个结果让绘画师兴奋了很久。他终于露出了久违的笑脸，这是住院一个多星期以来的第一次笑容。 怎么回事呢，胸部 CT 提示是肺内占位性病变，同时有多发结节，但 PET-CT 又不支持肺癌，患者的病因到底是什么呢。从临床表现来讲，患者中年男性、反复咳嗽、轻微咳血、持续低热、肺部有肿块，常规的化验检查均正常。 “最有诊断价值的肺部穿刺活检，患者又不接受。既然不肯，那就要签字，记录清楚，别到时候惹官司了。”上级医生交代。 住院医生拿着《拒绝肺部穿刺活检知情同意书》到了绘画师床旁，跟他再次沟通说：“PET-CT 也不是 100% 准确的，也有漏诊的可能，最有诊断价值的检查还是穿刺活检病理检查，要想搞明白是不是肺癌，必须有病理诊断。” 绘画师叹了一口气，说还是决定不做这个穿刺了。  图库版权图片，不授权转载 留下绘画师和妻子一脸茫然。 住院医生把患者家里养鸽子这个情况告诉了上级医生，上级医生也仿佛“豁然开朗”，眼睛发光，“尽快安排给他查隐球菌抗原”。 隐球菌是一种真菌，经常会在泥土、鸽子粪便里面存活，如果被人吸入呼吸道，是可能引起隐球菌感染的，比如发生隐球菌肺炎，还有可能会有隐球菌脑炎。呼吸内科几年前收过一个肺炎患者，后来证实是隐球菌肺炎，患者家里也是养鸽子的。 这便是为什么他们会这么兴奋的原因。 患者如果真的是隐球菌肺炎，那么可以解释这一切，隐球菌可以在肺里面引起肿块，还可以导致患者咳血，还会有发热，经常会跟肿瘤混淆，这也是为什么胸部 CT 一直提示是肺癌，而 PET-CT 认为不是肿瘤的原因了。 “患者极有可能是隐球菌肺炎啊！”就在医生们以为掌握关键信息时，另一名医生说，“患者的 HIV 报告出来了，是阴性的。” HIV 阴性。这对于患者来说是个好事情，但对于上级医生和住院医生来说，则是当头一棒。因为隐球菌肺炎通常是发生在免疫缺陷的病人身上，最常见的就是艾滋病患者。一般身体健康的人是不大可能感染隐球菌的，否则那么多养鸽子的都遭殃了。 “免疫正常的人，也可能发生隐球菌肺炎。”上级医生缓缓说了一句，随后又加了一句，“但概率差不多是十万分之一。” 住院医生顿时也泄气了，看来患者养鸽子这个事情仅仅是个巧合。患者肺部肿块、发热、咳血的原因还是没找到，还是得进一步检查。 “不管怎么样，先查了隐球菌抗原再说，万一我们中彩票了呢。”上级医生打趣说。 患者听到医生怀疑自己是隐球菌肺炎，也开心了很多，最起码这不是肺癌。也很配合抽了血化验。 等待结果的过程是漫长的。 结果出来了。 阴性。 患者的隐球菌抗原，也是阴性的。 如果患者真的是隐球菌感染，那么血液里面应该会有这个真菌的抗原，如果阳性，那么几乎可以断定诊断。但现在结果是阴性的，这说明，患者可能压根就不是隐球菌肺炎。住院医生也接受了这个事实，单纯靠一个养鸽子的事实就想锁定一个疾病，那也太容易了吧。 患者知道不是隐球菌肺炎后，又失望了。 05 扑朔迷离 到底患了什么病？ 那会到底是什么疾病呢？ “我们还是高度怀疑肺癌，我们建议不要耽误时间了，还是尽早拿到病理，搞清楚诊断，该化疗化疗，该手术手术。”住院医生再一次建议患者。 如果是肺癌，而被延误诊断，如果转移了，那就棘手了。很多人可能仅有半年的寿命。 而如果能早期就诊断，手术切除是可能治愈的。 这就是肺癌的真相。住院医生花了将近一个下午的口水，跟患者做思想工作。 “经皮肺穿刺活检是很成熟的技术，我们可以在 CT 的引导下穿刺，确保安全。只要拿到病理组织化验，到那时候是神是鬼就一目了然了，我们也不用猜来猜去了。”住院医生说。 患者的老婆在旁边也搭口说了几句，“就听医生的吧，人家医生当然是为了咱好啊。那个穿刺也没什么大不了的。” 患者思前想后，最终终于决定，同意做经皮肺穿刺了。  图库版权图片，不授权转载 第二天上午，就在 CT 室，在 CT 的引导下穿刺，成功取出了病理组织。 整个过程比较顺利。患者安然无恙。 穿刺后的第二天，患者都仍然有发热，时不时都还是有咳血。 第二天下午结果就出来了。 结果让所有人都大跌眼镜…… 06 盖棺定论 十万分之一 穿刺结果显示，病理组织中没有癌细胞，没有结核杆菌。 但是，病理涂片中可见大量隐球菌孢子，而且 PAS 染色阳性。隐球菌常用的病理涂片染色方法就是这个 PAS 染色，现在这个染色是阳性的，意味着这些钳夹出来的病理组织里面有隐球菌生长，更何况，病理科医生都直接看到了又很多隐球菌孢子生长了。 这下终于能够盖棺定论了：患者明确诊断为隐球菌肺炎。  图库版权图片，不授权转载 转了一圈，患者家中的鸽子并不是无辜的。应该还是它们的粪便当中有这个隐球菌，患者是个绘画师，也是个爱好鸽子的人士，经常与鸽子接触，那就难免跟鸽子粪便打交道，一旦吸入这些隐球菌，就可能致病。 但患者没有艾滋病，也没有血液系统疾病，也没有糖尿病等等影响免疫力的基础啊，患者的免疫力是正常的。按理来说不容易感染隐球菌并且发病的啊。 没错，这就是十万分之一的概率。 那抽血化验隐球菌抗原阴性又是怎么回事呢？原来，在非 HIV 的单纯肺隐球菌感染者中，隐球菌抗原实验阳性率较低，容易测出来假阴性，需要别的检查来辅助，真是幸好做了穿刺啊！ 患者听到自己终于又是诊断隐球菌肺炎了，才真正放松了，幸亏不是肺癌，否则真的不知道该怎么办才好。他身边已经有好几个诊断癌症的朋友了，情况都不太乐观。 上级医生指示，给用了氟康唑治疗。氟康唑是一种抗真菌药物，对隐球菌效果不错。 “给安排一个腰椎穿刺吧，还有头颅 MRI 都做了吧。”上级医生说。 为什么？住院医生有些疑惑。 “你看患者这几天来精神都不怎么好，时不时还说有头痛。而隐球菌除了感染肺部，更喜欢感染中枢神经系统，隐球菌病的患者必须排除有颅脑感染可能，所以腰椎穿刺把患者脑脊液抽出来化验，看看里面有没有隐球菌，如果没有就最好，如果有，那治疗就得更强了，而且预后也会更差一些。” “我们不容再有失误了，必须把敌军情况掌握的清清楚楚。虽然患者头痛、乏力可能是睡眠不好、担惊受怕所致，但我们也要警惕有颅脑感染可能。做吧，完善检查。”上级医生说。 住院医生听完后，心里咯噔了一下，别搞不好真有颅脑感染，那就悲催了。 患者自从知道是真菌感染，并且得知这个是可以治疗的，心情已经好了很多，听说要做这个检查那个检查，也都同意了。 还好，结果都是正常的。  图库版权图片，不授权转载 经过两个星期的氟康唑治疗，患者症状明显减轻。也没有再咳血了。复查胸部 CT 时看到患者肺部肿块有所缩小。 此时此刻，患者的病情才是真正的明朗了。 “什么时候能够停药？”患者问。 “隐球菌感染治疗疗程较长，可能要几个月，要等到临床表现全部消失、复查胸部 CT 提示病灶完全吸收了，才能停药。以免复发。”上级医生说。 这些都不是问题了，总比是肺癌好，不是么？ 至于那几只鸽子会作何处理，我们就不八卦了。我估计是炖了吃了…… 作者：李鸿政（医学科普作者） 审核：李岚 吉林省人民医院原肿瘤科副主任医师 |
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